فهرست مطالب
تحلیل علل ریشه‌ای (RCA) چیست؟
تحلیل علل ریشه ای Root cause analysis) – RCA) همان‌طور که از نامش مشخص است به یافتن دلایل و علل ریشه‌ای مشکلات و یافتن بهترین راه‌حل‌ها برای حل مشکلات اشاره دارد. این روش به جای رفع علائم مشکلات بر اهمیت اتخاذ اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی تاکید می‌کند.
تحلیل علل ریشه ای روش حل مساله‌ای است که به منظور یافتن علل ریشه‌ای و بنیادین خرابی‌ها و بروز مشکلات به کار گرفته می‌شود. در RCA با نگاهی به وقایع گذشته و با پرسیدن سوال‌هایی از قبیل «چه اتفاقی رخ داده است؟»، «چرا رخ داده است؟» و «برای جلوگیری از بروز مجدد آن چه کار می‌توان کرد؟» سعی در یافتن علل ریشه‌ای و ممانعت از تکرار این مشکل در تجهیزات سازمان هستیم.
این روش به جای رفع علائم مشکلات بر اهمیت اتخاذ اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی تاکید می‌کند.
فرایند RCA به طور معمول توسط یک تیم انجام می‌پذیرد که توسط یک «مسئول پیگری یا facilitator» هدایت می‌شود. تیم RCA باید با جمع‌آوری داده‌ها و شواهد و اظهاریه‌های مختلف در اسرع وقت و پیش از آلود’گی داده‌ها، به شناسایی عوامل و دلایل وقوع خرابی یا حادثه بپردازند. این تیم بعد از شناخت این عوامل باید به صورت گروهی به اقدامات اصلاحی فکر کنند و بهینه‌ترین اقدام برای جلوگیری از تکرار خرابی یا حادثه را برگزینند و اجرا کنند.
فرایند تحلیل ریشه‌ای علت، یک روش گذشته‌نگر می‌باشد و در صورت بهره‌گیری از آن می‌بایست پس از شناسایی یک خطای جبران‌ناپذیر، آغاز شود و پیاده‌سازی آن به‌طور معمول شامل تشکیل یک تیم از ذینفعان کلیدی، بررسی وضعیت و جمع‌آوری داده‌ها در خصوص فرایند، شناسایی عوامل احتمالی، معرفی و ارائه پیشنهادها و نیز اجرای تحلیل تغییر، برای فرایند جدید، می‌باشد. تکنیک‌ها و روش‌های مختلفی برای انجام تحلیل علل ریشه‌ای وجود دارد که می‌توان از آن‌ها برای شناسایی مسائل اساسی بهره برد.
ماژول‌های نرم افزار نگهداری و تعمیرات پگاه آفتاب
تحلیل علل ریشه ای یا RCA چه اهدافی را دنبال می‌کند؟
به طور کلی در زمان انجام تحلیل علل ریشه‌ای سه هدف وجود دارد:
- مشخص کردن علل ریشه‌ای یک مشکل
- به دست آوردن درک کاملی از چگونگی اصلاح مشکلات اساسی
- اجرای آنچه که در طول مسیر تحلیل مسیر آموخته شده تا به‌وسیلهٔ آن مشکل فعلی را حل کرده و از تکرار آن در آینده جلوگیری کنیم
هدف سوم قطعاً مهم‌ترین هدف است، چرا که اگر کار خاصی با اطلاعات جمع‌آوری انجام نشود، انجام تحلیل سودی نخواهد داشت.
تحلیل علل ریشه ای می‌تواند برای بهینه‌سازی فرایندهای کسبوکار و انجام اقدامات پیشگیرانه برای کاهش بروز هر گونه مشکلی در آینده مورد استفاده قرار گیرد. به عنوان مثال در یک شرکت خطوط هوایی به جای این که به طور مداوم به درخواست‌های رسیده به پشتیبانی سازمان خود پاسخ دهید، می‌توانید در همان وهله اول بپرسید که چرا مشتریان شما چنین درخواست‌هایی را ثبت می‌کنند. آیا فرایند سوار شدن به هواپیما می‌تواند بهبود یابد؟ آیا تجربه مشتری از محصول مبهم و گیج‌کننده است؟ آیا نحوه استفاده از محصول خود را به درستی به مشتریان خود آموزش داده‌اید؟
اگر چه به جای حل ریشه‌ای مشکلات تجویز مسکن و اکتفا کردن به درمان علائم مشکلاتِ عمیق سریع‌تر و موثرتر به نظر برسند؛ اما چنین رویکردی تنها منجر به تکرار مشکلات مشابه در آینده خواهد شد. در دراز مدت اما پرداختن به علل ریشه‌ای باعث خواهد شد تا به طور مستقیم در وقت و اقدامات مورد نیاز برای رفع مشکل صرفه‌جویی بیشتری کنید.
اصول کلیدی تحلیل علل ریشه RCA
برخی از اصول کلیدی که هنگام اجرای تحلیل علل ریشه‌ای باید در ذهن داشته باشید عبارتند از:
- سعی کنید به تاریخچهٔ نشانه‌ها و علائم مشکل نگاه کنید تا علل ریشه‌ای را شناسایی کنید
- بدانید که ممکن است بیش از یک دلیل ریشه‌ای وجود داشته باشد
- بر این تمرکز نکنید که چه کسی مسئول است، بر این تمرکز کنید که چرا این اتفاق افتاد
- همیشه به دنبال شواهد قطعی‌ای باشید که به علت ریشه‌ای فرض شده مرتبط باشند
- اطلاعات کافی برای تدوین یک برنامه اقدام عملی و اصلاح مشکلات جمع‌آوری کنید
- در مورد چگونگی جلوگیری از بروز مشکلات مشابه در آینده تصمیم بگیرید
این اصول کلیدی ارزش نگاه کردن به مشکل در تصویری بزرگ‌تر، زمینه به‌وجودآورندهٔ مشکل، و اقدام مستقیم هنگام پرداختن به مشکلات سیستماتیک را برجسته می‌کنند. با پیروی از این اصول می‌توانید اطمینان حاصل کنید که تحلیل شما کیفیت بالایی دارد و به نتایج ارزشمند و قابل‌اجرایی منجر خواهد شد.
ابزارها و تکنیک‌های تحلیل علل ریشه ای
تصمیم گرفته‌اید که یک تحلیل علل ریشه‌ای انجام دهید، اما نمی‌دانید از کجا شروع کنید. تکنیک‌ها و رویکردهای زیادی وجود دارند که می‌توانید برای این کار از آن‌ها استفاده کنید، که در ادامه به برخی از محبوب‌ترین روش‌های موجود برای این کار می‌پردازیم.
۱. روش ۵ چرا
ساکیچی تویودا، پدر انقلاب صنعتی ژاپن و بنیانگذار صنایع تویوتا روش ۵ چرا را ابداع کرد. این روش که در دهه ۱۹۷۰ ابتدا در شرکت تویوتا بکار گرفته شد، اکنون در سراسر جهان برای تحلیل علل ریشه‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد.
روش ۵ چرا یکی از محبوب‌ترین تکنیک‌هایی است که برای انجام تحلیل علل ریشه ای مورد استفاده قرار می‌گیرد. اصل و اساس این روش بر بنیان ساده‌ای بنا گذاشته شده است. اصلی که شامل پرسیدن «چرا» برای بارها و بارها است، تا زمانی که مسائل اصلی آشکار شوند. به طور متوسط، پنج «چرا» طول می کشد تا شما به دلیل اصلی بروز مشکل خود برسید، اما دامنه این پرسش آن از یک کسبوکار به کسبوکار دیگر و از یک مشکل به مشکل دیگر متفاوت است.
استفان اسپیر در کتاب خود به نام «پیشروی با سرعت بالا: چگونه رهبران بازار برتری عملیاتی را اهرمی برای رقابت می‌سازند» مثال خوبی از فرایند ۵ چرا ارائه می‌دهد:
سناریوی اسپیر در این کتاب از این قرار است: خودرو استارت نمی‌خورد و روشن نمی‌شود.
چرای اول؟
- پاسخ: باتری خودرو از کار افتاده است.
چرای دوم؟
- پاسخ: دینام ماشین کار نمی‌کند.
چرای سوم؟
- پاسخ: تسمهٔ دینام پاره شده است.
چرای چهارم؟
- پاسخ: تسمهٔ دینام بیشتر از عمر مفید خود کار کرده است و به موقع تعویض نشده است.
چرای پنجم؟
- پاسخ: خودرو طبق برنامه سرویس دوره‌ای توصیه شده نگهداری نشده است. (علت ریشه‌ای بروز مشکل کشف شد)
در این مثال ما می‌توانیم ببینیم که بعد از این پنج سوال، علت ریشه‌ای از کارافتادن باتری وسیله نقلیه فقدان نگهداشت مناسب است. بنابراین، برای پرداختن به این موضوع و کاهش هر گونه مشکل در آینده، همه وسایل نقلیه باید به درستی با توجه به برنامه زمانی خود سرویس‌دهی شوند.
روش ۵ چرا با تمرکز بر کاوش عمیق و عمیق‌تر تا زمانی که پاسخ و راه‌حل اصلی آشکار نشوند، کمک می‌کند که راه‌حل‌ها موقتی و سرسری نباشند. همچنین، به یاد داشته باشید، پاسخ نهایی شما باید منجر به نتایج عملی شود.
۲. نمودار استخوان ماهی | نمودار ایشیکاوا
نمودار استخوان ماهی، که تحت نام نمودار ایشیکاوا نیز شناخته می‌شود، یکی دیگر از روش‌های بسیار محبوب برای تحلیل علل ریشه‌ای است. نمودار استخوان ماهی شامل ایجاد یک نقشه علت و معلولی بصری برای مشخص کردن دقیق علل ریشه‌ای است و این کار را با درخواست از شما برای دنبال کردن مسیرهای بالقوه مختلف تا زمانی که به مسیر درست برسید، انجام می‌دهد. نمودار ایشیکاوا یا استخوان ماهی را می‌توان یک نوع نمایش بصری از روش ۵ چرا دانست.
نمودار استخوان ماهی | نمودار ایشیکاوا
شما با ثبت مشکل در مرکز نمودار (ستون فقرات ماهی) شروع می‌کنید، و سپس چندین علت ممکن را برای این مشکل مرور می‌کنید، و آن‌ها را در اطراف مشکل اصلی در شاخه‌ها (استخوان‌های دنده ماهی) قرار می‌دهید. دسته‌های شاخه اولیه با ایده‌های بسیار گسترده و باز، مانند «محیط» یا «ارتباطات» آغاز می‌شوند، و سپس هر یک از این دسته‌بندی‌ها به دسته‌های کوچک‌تر و خاص‌تر تبدیل می‌شوند. به عنوان مثال، «ارتباطات» ممکن است به زیرشاخه‌هایی مثل «ابزارهای ارتباطات داخلی»، «سیاست‌های ارتباطی شرکت» یا «سیاست محل کار» تجزیه شود.
این کار با استفاده از یک فرایند حذف انجام می‌شود، که در آن شما عمیق‌تر و عمیق‌تر در هر علت بالقوه فرو می‌روید تا زمانی که به دلیل ریشه‌ای برسید. اگر زمان بگذارید تا دسته‌های اولیه خود را به دقت انتخاب کنید تا بهتر بر روی مشکلات اصلی تمرکز کنید، این روش کارآمدتر خواهد بود.
برخی از پدیده‌هایی که به طور معمول برای حل مشکلات آن‌ها از نمودار استخوان ماهی استفاده می‌شوند عبارتند از:
- فناوری
- فرایند
- کار فیزیکی
- انتظارات کارکنان
- مدیریت
- محصول / خدمات
- نگهداشت
- قیمت
- بازاریابی
- افراد
- عملکرد کارکنان
- محیط
- تامین کنندگان
- مهارت‌های کارکنان
۳. نمودار پارتو
نمودار پارتو یک نمودار ستونی یا میله‌ای ترکیب‌شده با یک نمودار خطی است که پراکندگی یا میزان مسایل مختلف را گروه‌بندی می‌کند تا اهمیت نسبی آن‌ها را نشان دهد. میله‌ها به ترتیب نزولی پراکندگی را نشان می‌دهند، در حالی که خط با حرکت از چپ به راست، درصد تجمعی یا کل را نشان می‌دهد.
نمودار پارتو
مثال نمودار پارتو در تصویر بالا، نمایی از گزارش یک نرم‌افزار بازرسی فنی دربارهٔ دلایل شکست تجهیزات را نشان می‌دهد که در هفت دسته‌بندی شامل «خطا در مستند‌سازی فرایند‌ها»، «افراد»، «تجهیزات»، «خطا در فرایند»، «ایمنی»، «نظافت» و «کیفیت» لیست شده‌اند.
جوزف جوران، پیشگام حوزهٔ کیفیت از نمودار پارتو به عنوان یکی از هفت ابزار اساسی برای کیفیت یاد می‌کند. نمودار پارتو بر مبنای قانون پارتو توسعه یافته است. قانونی که به اصل ۲۰ / ۸۰ نیز معروف است و می‌گوید ۲۰ درصد از ورودی‌ها ۸۰ درصد از نتایج را به خود اختصاص می‌دهند.
۴. نمودار نقطه‌ای (نمودار اسکتر) | Scatter plot
یک نمودار نقطه‌ای یا نمودار اسکتر از نقاط داده جفت برای کمک به کشف روابط بین متغیرها استفاده می‌کند. نمودار نقطع‌ای روشی کمی برای تعیین ارتباط دو متغیر است، مانند آزمایش علل بالقوه مشخص شده در نمودار استخوان ماهی شما.
ایجاد یک نمودار نقطه‌ای به سادگی رسم کردن متغیر مستقل (یا علت احتمالی) بر روی محور x و متغیر وابسته (اثر) بر روی محور y است. اگر الگو یک خط یا منحنی مشخص را نشان دهد، شما می‌دانید که متغیرها هم‌بسته هستند و می‌توانید به تحلیل رگرسیون یا همبستگی ادامه دهید.
نمونه‌ای از یک نمودار نقطه‌ای | Scatter plot
۵. تحلیل حالت و اثرات شکست
تحلیل حالت و اثرات شکست Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) روشی است که در طول طراحی محصول یا فرایند برای کشف عیوب یا عیوب بالقوه مورد استفاده قرار می‌گیرد. تحلیل حالت و اثرات شکست در دهه ۷۰ و ۸۰ میلادی ابداع شد و نخستین بار در پروژهٔ فضایی آپولو ۱۱ در آمریکا و سپس در پروژه‌های اتمی بکار گرفته شد. از سال ۱۹۷۷ به بعد نیز این روش در صنایع خودروسازی نیز به کار رفته است. در قرن بیست و یکم این روش یکی از پرکاربردترین روش‌های ارزیابی ریسک در صنایع مختلف به حساب می‌آید.
روش FMEA بر اصول زیر تکیه دارد:
- شکست‌های بالقوه، علل و پیامد‌ها
- کنترل‌های کنونی برای جلوگیری از بروز هر نوع شکست
- شدت S) -Severity)، احتمال وقوع (occurrence – O) و احتمال تشخیص (detection – D)که به شما این امکان را می‌دهد تا نمرهٔ اولویت ریسک (risk priority number – RPN) را برای تعیین اقدام بیشتر محاسبه کنید.
نحوه محاسبه نمره اولویت ریسک (RPN) در روش تحلیل حالت و اثرات شکست به شکل زیر است:
این نمره حاصلضرب سه عدد شدت (S) احتمال وقوع (O) و احتمال تشخیص (D) است.
RPN= S * O * D
هنگامی که این روش برای تحلیل فرایند به کار می‌رود به جای « تحلیل حالت و اثرات شکست»، « تحلیل حالت و اثرات شکست فرایند» (PFMEA) خوانده می‌شود.
مهم نیست از چه ابزاری استفاده می‌کنید، تحلیل علل ریشه‌ای تنها آغاز فرایند حل مساله است. هنگامی که علت را بدانید، گام بعدی اجرای یک راه‌حل و انجام بررسی‌های منظم برای اطمینان از حفظ منافع آن و دستیابی به بهبود مستمر پایدار است.
کتابچه ۱۰۱ نکته و ترفند برای بهبود تحلیل علل ریشه‌ای
فواید استفاده از ابزارهای تحلیل علل ریشه ای RCA
استفاده از ابزارها و تکنیک‌های تحلیل علل ریشه‌ای می‌تواند دستاوردهای زیر را برای کسبوکار به ارمغان آورد:
- تحلیل علل ریشه‌ای معمولاً به تعیین و شناسایی نقص و علل اصلی مشکل کمک می‌کند. با شناسایی علت اصلی، برای یک‌بار می‌توانید راه حلی دائمی برای مشکل پیدا کنید و احتمال وقوع مجدد آن در آینده را کاهش داده و یا به طور کلی از بین ببرید.
- به توسعه یک رویکرد منطقی برای حل مشکلات کمک می‌کند. زیرا پس از شناسایی علت اصلی مشکل، فرد یا سازمان سعی می‌کند با کمک اطلاعاتی که از قبل موجود است، رویکردهای اصلی حل مسئله را شناسایی کند و بکار گیرد.
- هنگامی که علت اصلی مشکل مشخص شد، می توانیم آنچه را که برای بهبود کیفیت مورد نیاز است و همچنین نیازهای فعلی و آینده برای بهبود سازمان و سیستم شناسایی را شناسایی کنیم.
- تحلیل علل ریشه‌ای می‌تواند منجر به ایجاد ساختاری از فرایندهای گام به گام قابل تکرار و مناسب شود که در آن یک فرآیند ممکن است نتیجه فرایند دیگری را تأیید کند.
- برای تجزیه و تحلیل فعالیت‌‌های مختلف سازمان‌ها می‌توان از آن استفاده کرد. تحلیل فعالیت‌هیی چون کنترل کیفیت، شکست‌ها و خرابی‌ها در نگهداری و تعمیرات، تحلیل فرایند یک سیستم و تحلیل ریسک و مدیریت تغییر.
اما زمانی که مشکلات را کشف می‌کنید و علل ریشه‌ای آن‌ها را تحلیل می‌کنید، چگونه آن‌ها را اولویت‌بندی می‌کنید؟
برای این کار، یک ابزار اضافی به نام ماتریس اولویت‌بندی تصمیم‌گیری، یا نمودار تصمیم‌گیری، معروف به ماتریس GUT را پیشنهاد می‌کنیم.
استفاده از این ماتریس بسیار ساده و آسان است و باید هر زمان که مشکلات زیادی برای حل کردن دارید و نمی‌دانید با کدام یک از آن‌ها شروع کنید، از آن استفاده کنید.
ماتریس اولویت‌بندی تصمیم‌گیری توسط چارلز کپنر و بنجامین ترگو در سال ۱۹۸۱ ابداع شده است و هنوز هم بسیار مفید است. این ماتریس به ترتیب زیر عمل می‌کند:
شما باید با اشاره به ۳ معیار از جدول زیر برای نمره‌دهی به هر مشکل، از صفر تا پنج، استفاده کنید:
- شدت مساله (G – Gravity)
- فوریت حل مساله (U – Urgency)
- تقویت (بدتر شدن) مساله (T – Tendency)
در ادامه هر یک از معیارهای موجود در نمودار تصمیم‌گیری را بهتر درک کنید:
- شدت: برای این مفهوم، لازم است تعریف کنیم که پیامدهای مشکل تا چه حد بر دستیابی به اهداف استراتژیک شرکت، امنیت افراد و محیط تاثیر می‌گذارد.
- فوریت: اگر مساله فوراُ حل نشود چه اتفاقی خواهد افتاد؟ آیا می‌توان منتظر ماند، یا در این صورت عملیات متوقف خواهد شد؟ آیا برنامه‌ای جایگزین وجود دارد؟ این عوامل را برای تعریف شتابی که در حل مساله باید به خرج داد در نظر بگیرید.
- تقویت: اگر مشکل به زودی حل نشود، احتمال بدتر شدن آن چقدر است؟ آیا این مشکل مانع فعالیت کسبوکار خواهد شد؟
براساس این معیارها، امتیازها را بر مبنای راهنمای زیر اختصاص دهید:
- مشکل یک مشکل فوری یا جدی نیست، و باعث آسیب فوری نمی‌شود.
- به کمی فوریت و جدیت در حل مشکل نیاز است زیرا مشکل تنها در بلند مدت است که بدتر خواهد شد.
- فوریت و جدیت نیاز است زیرا مشکل در میان‌مدت عمیق‌تر خواهد شد.
- حل مشکل بسیار فوری است زیرا در مدت کوتاهی مشکل بدتر خواهد شد.
- بسیار فوری و جدی. در لحظه و تا قبل از این که قبل از اینکه اوضاع بدتر شود مشکل باید حل شود.
ماتریس اولویت‌بندی تصمیم‌گیری GUT
امتیازات را در ماتریس تصمیم‌گیری قرار دهید، اعداد را ضرب کنید تا بدانید که بالاترین نتیجه مربوط به کدام مشکل است و به سراغ همان بروید.
توصیه‌هایی برای یک تحلیل علل ریشه ای کارآمد
۱. بیشتر و بیشتر بپرسید
هرچه سوالات بیشتری بپرسید، احتمال اینکه علت ریشه‌ای مشکل را شناسایی کنید، بیشتر است. به پرسیدن سوالات ادامه دهید حتی اگر فکر می‌کنید به مشکل اساسی رسیده‌اید. به عنوان مثال، سوالاتی این‌چنین بپرسید: «چطور مطمئن باشیم که این علت ریشه‌ای است و نه چیز دیگری؟»، «چگونه می‌توانیم از این اتفاق دوباره در آینده جلوگیری کنیم؟»
۲. با دیگران همکاری کنید
گاهی اوقات به راحتی ممکن است چیزی را از دست بدهید، حتی اگر آن موضوع بسیار نزدیک شما باشد. مهم است که از این روند که در حال حرکت در آن هستید، آگاه باشید. به این فکر کنید که چه چیزی را می توان برای دفعه بعد تغییر داد و یا بهبود بخشید. انجام این کار به این معنی است که علل ریشه‌ای کشف‌شدهٔ شما هر بار کارآمدتر و موثرتر خواهند بود.
۳. تحلیل علل ریشه‌ای خود را با تمرین کامل کنید
هنگامی که در حال انجام تحلیل علت اصلی خود هستید ، فقط کورکورانه وارد آن نشوید و از آن عبور کنید. مهم است که در حین انجام فرایند آگاهی داشته باشید. آنچه را می توان برای دفعه بعدی تغییر یا بهبود داد، در نظر بگیرید. انجام این کار به این معنی است که تحلیل‌های علل ریشه‌ای شما هر بار کارآمدتر و موثرتر خواهند بود.
۴. برای موفقیت هم تحلیل علل ریشه‌ای را انجام دهید
اگرچه معمولا از تحلیل علل ریشه‌ای برای تعیین علل بنیادی بروز مشکلات استفاده می‌شود، اما می‌توان از آن برای شناسایی علل ریشه‌ای موفقیت‌ها نیز استفاده کرد. این اقدام به شما ابزار لازم برای تکرار خودآگاه این موفقیت‌ها در آینده و یا انطباق آن‌ها با زمینه‌های دیگر کسبوکار برای ایجاد بهبود را می‌دهد.
منابع:
www.ease.io
www.process.st
www.siteware.co
upskillnation.com
بسیار عالی و جامع بیان شده است. با تشکر